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专家述评：应重视认知功能损害患者的睡眠障碍评估和管理
随着我们大中型城市居民平均寿命的提高，老龄人口数激增，与老龄化高度相关的认知功能损害患病人数亦显著增加。目前，治疗或延缓认知功能损害的药物治疗效果不尽如人意，如何在疾病超早期通过生物标志物或特异性检查识别认知功能损害并早期干预，应引起临床医师的重视。认知功能损害患者睡眠障碍患病率较高，不同的睡眠障碍形式提示各异的认知功能损害类型，睡眠障碍不仅会加速认知功能损害，同时会加重照料者经济与心理负担，无论是在认知损害的哪个阶段进行睡眠障碍的系统评估和干预、管理，均具有重要临床和社会意义。
睡眠对人体的重要性不言而喻，既往研究主要关注其对体力、脑力的恢复，进而发现对内分泌、心脑血管循环系统、免疫力具有一定的调节作用，但近十年的研究发现睡眠与认知存在高度相关性，随后的一系列研究中证实脑内的痴呆相关病理改变Aβ与睡眠生物钟呈现同时相周期性的波动；睡眠剥夺会明显加速脑内Aβ和Tau蛋白的沉积速度，更有脑功能成像研究结果提示，当人类睡眠少于7h/d时脑内Aβ沉积速度明显增加，而当睡眠少于6h/d时Aβ沉积速度更是提高了数倍；而有效改善睡眠能部分逆转相关的病理学改变。这一系列研究将人类对睡眠重要性的认识提高到了一个全新的高度。大量研究随后针对痴呆的不同类型、不同疾病阶段，从细胞、果蝇、转基因动物模型、灵长类动物、人体试验等多层面、多维度，细致、全面地分析了各种睡眠结构、睡眠障碍表现形式对认知功能损害的影响，将睡眠与认知的相关研究提升到了前所未有的研究高度。
针对认知功能损害患者的睡眠问题在国内尚无相关的诊治指南、专家共识，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组、中国医师协会神经内科分会睡眠障碍专业委员会、中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会等机构，组织全国数十位睡眠医学、认知障碍、精神疾病、呼吸科等相关学科专家经过多次讨论，对2018年4月以前正式发表的相关论文、荟萃分析和系统性综述的证据进行回顾，制定了《认知功能损害患者睡眠障碍评估和管理的专家共识》。
本专家共识从认知功能损害患者常见睡眠障碍表现类型展开，包括：失眠（insomnia）、日间过度思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）、睡眠呼吸障碍（sleep-disordered breathing，SDB）、异态睡眠[尤其是快速眼球运动睡眠期行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）]、不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）/周期性肢体运动（periodic limb movements，PLMs）、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWDs）等。
认知功能损害患者睡眠障碍的评估应在充分重视病史的基础上，结合量表、体动记录仪（actigraphy，ACT）、多导睡眠监测等多种检测方式评估，但认知功能损害患者有其特殊性，应根据配合程度与否、是否存在精神行为异常等选用不同的检查设备。总体治疗原则与非痴呆的同年龄段人群相似，应积极处理导致睡眠障碍的病因。治疗方面应首选非药物治疗，包括严格管理可引起或加重失眠的药物、避免使用含咖啡因类或酒精的物质、健康的生活方式、认知行为治疗等。
1. 认知功能损害患者失眠的管理：药物和失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）结合疗法是最佳方案。CBT-I中光照疗法对伴有失眠的痴呆患者有一定疗效。
2. 认知功能损害患者EDS：其患病率高达38.4%，其中路易体痴呆患者出现EDS比例最高，程度也最重。由SDB和（或）RLS相关睡眠质量差而导致的EDS，首先应治疗SDB和（或）RLS；需注意由治疗躯体与精神疾病的相关药物不良反应导致的EDS；治疗路易体痴呆、帕金森痴呆相关的睡眠增多时，应特别注意EDS与疾病本身及其相关药物治疗的关系，如多巴胺能药物可能导致日间思睡。
3. SDB：认知功能损害患者最常见睡眠障碍类型是SDB，发生率约60%。能配合检查者PSG是明确阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的金标准；持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是大多数SDB患者的一线治疗方法。
4. 认知功能损害患者RBD：其发生率约22.6%。RBD在PD、DLB发生率相对较高。视频PSG是确诊RBD的金标准；RBD治疗目标是减少异常发声、行为的频率及减轻程度，降低患者本人与照料者受伤风险。治疗提倡药物治疗和安全防范措施相结合。
5. 变性痴呆和血管性痴呆中RLS：其患病率为6.1%。RLS与抗抑郁药物SSRIs、肾功能不全、缺铁、血清铁蛋白下降有关。PSG监测可确诊；对腿动厉害患者可选用ACT（特别是踝部ACT）检测。RLS患者短期使用左旋多巴/苄丝肼或缓释左旋多巴/多巴丝肼是有效的。
6. CRSWDs：44%阿尔茨海默病患者存在CRSWDs，且40%AD患者伴有CRSWDs相关的日落综合征。CRSWDs在认知功能损害的MCI期或更早阶段出现；CRSWDs的首选治疗是非药物疗法，包括：光照治疗与褪黑素应用相结合，并通过体育锻炼、增加社交活动帮助患者建立规律的睡眠-觉醒节律。药物治疗应坚持小剂量、短期用药原则，并避免应用苯二氮类药物。
认知功能损害患者的睡眠治疗应着眼于整体观念，目前相关的多中心、随机、双盲、对照研究缺乏，但有报道养血清脑颗粒可改善PD患者EDS。
《认知功能损害患者睡眠障碍评估和管理的专家共识》是国内第一版作为规范临床医师对认知损害人群睡眠障碍的临床诊疗活动的工具，所涉及的临床实践通常高于个体经验，但这并不是要求医师机械地因循守制，在具体临床工作中应该根据不同患者的个体状况，纳入整体观念，提供个体化诊疗，最终达到改善认知功能损害患者睡眠障碍的总体目标，这才是制定本专家共识的初衷。
中华医学杂志 2018年9月第98卷第33期
作者：尹又 赵忠新（海军军医大学长征医院神经内科）